Ингибиторы АПФ

История ингибиторов АПФ

История ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) берет свое начало с 1965 г., когда бразильский ученый Ferreira из яда гремучей змеи выделил смесь пептидов. Изучение этой смеси привело к созданию в 1971 г. первого препарата иАПФ — нонапептид тепротид. Препарат оказался очень эффективен в плане снижения артериального давления. Но из-за очень короткого времени действия, токсичности и исключительно внутривенного пути введения в практике долго не задержался. И вот в 1975 г. в той же лаборатории синтезируют первый таблетированный иАПФ — каптоприл. Это одно из революционных открытий в кардиологии. Надо отметить, что препарат каптоприл до сих пор существует и имеет свою нишу применения, несмотря на преклонный возраст в почти 50 лет.
В середине 70-х годов прошлого века были синтезированы два других иАПФ — эналаприл и лизиноприл, их активно используют в практике и по сей день.

Кто такие ингибиторы АПФ?

К группе иАПФ относятся (в скобках приведены названия оригинальных препаратов):
Каптоприл (Капотен)
Лизиноприл (Privinil — в РФ не зарегистрирован, есть только дженерики)
Периндоприл (Престариум)
Рамиприл (Тритаце)
Спираприл (Квадроприл)
Трандолаприл (Гоптен — в РФ не зарегистрирован, дженериков нет)
Фозиноприл (Моноприл)
Хинаприл (Аккупро)
Эналаприл (Ранитек)
Зофеноприл (Зокардис)

Как действуют ингибиторы АПФ?

Есть такое понятие “нейро-гуморальная регуляция” — это сложная взаимосвязь нервной системы и гормональной. Нахождение всех участников этой системы в гармонии обеспечивает нормальное функционирование организма. При нарушении баланса развивается то или иное заболевание. РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система) — одна из частей этой глобальной нейро-гуморальной сети. РААС участвует в поддержании тонуса сосудов в том состоянии, которое нужно организму здесь и сейчас: сужает при стрессе, расслабляет при отдыхе, сне.

По пока еще не изученным причинам стимулы от РААС могут становится избыточными, что приводит к повышению артериального давления, спазму сосудов, прогрессированию атеросклероза, ухудшению работы почек, развитию соединительной ткани в мышце сердца, растяжению полостей сердца.

ИАПФ вклиниваются в этапы работы РААС, тормозят превращение ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II. И предотвращают негативное действие избыточной активности РААС на организм.

Все ИАПФ оказывают положительное влияние на сердце, сосуды, почки и обмен веществ.

Сердце.

Замедление процесса увеличения камер сердца (ремоделирования сердца), обратное развитие гипертрофии миокарда, увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса.

Сосуды.

Прямое антиатерогенное, антитромбоцитарное действие, улучшение функции эндотелия (внутренний слой сосудов) и антиишемический эффект.

Почки.

Снижение внутриклубочковой гипертензии, увеличение скорости клубочковой фильтрации, увеличение выделения натрия и уменьшение выделения белка с мочой, увеличение диуреза.

Обмен веществ.

Усиление распада липопротеидов очень низкой плотности и снижение синтеза триглицеридов (фракции общего холестерина, которые относятся к “плохому” холестерину), усиление синтеза липопротеидов высокой плотности (“хороший” холестерин), повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину и усиление потребления глюкозы.

Все перечисленное — это органопротективные свойства иАПФ, проявляющиеся при их длительном применении. Эти эффекты позволяют снизить опасность развития инсульта, инфаркта, замедлить развитие артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности. А также обеспечили иАПФ звания “краеугольный камень в лечении” и “золотой стандарт в терапии сердечно-сосудистых заболеваний”.

Показания и противопоказания к приему ингибиторов АПФ

Кому показаны иАПФ?

ИАПФ имеют класс-эффект, то есть все представители класса имеют общие свойства, характеристики и показания. Согласно клиническим рекомендациям, ИАПФ показаны для лечения следующих заболеваний:

1) артериальная гипертония

ИАПФ оказывают гипотензивный эффект практически при всех формах артериальной гипертензии. Относятся к препаратам первой линии в лечении гипертонической болезни.

2) хроническая сердечная недостаточность

ИАПФ предупреждают и замедляют развитие хронической сердечной недостаточности, уменьшают риск госпитализации, снижают риск инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшают или тормозят процесс увеличения полостей сердца и развития соединительной ткани в мышце сердца. 

3) нефропатия (патология почек)

ИАПФ замедляют прогрессирование поражения почек и хронической почечной недостаточности при сахарном диабете и хронической болезни почек

4) ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия) для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений

Особенности применения иАПФ:

Подбор дозы иАПФ начинается с небольших дозировок из-за особенностей действия препарата. У некоторых пациентов может проявиться эффект “гипотония первой дозы” и связанное с ней головокружение (частота до 2%). Чаще встречается у пожилых больных, у больных с высокой активностью ренина плазмы, с хронической сердечной недостаточностью, у больных с тяжелой или осложненной, а также с реноваскулярной артериальной гипертензией, при гипонатриемии и сочетанном приеме диуретиков.

Подбор нужной дозы иАПФ (титрование) проводится постепенно, повышение дозы рекомендуется раз в две недели.

Очень важно достигать целевой дозы как для лечения артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, так и нефропатий, так как именно в этих дозах наблюдается максимальный органопротективный эффект иАПФ. Если достижение целевой дозы по каким-то причинам невозможно, то нужно достигать максимально переносимую дозировку.

Необходимо помнить, что совместный прием иАПФ с НПВС, с препаратами калия (панангин, аспаркам) и калийсберегающими диуретиками (амилорид, спиронолактон, триамтерен) повышают риск возникновения гиперкалиемии. Поэтому если вы самостоятельно хотите добавить себе в лечение указанные препараты, делать этого не стоит, посоветуйтесь с врачом. Гиперкалиемия (повышенный уровень калия в крови) — потенциально опасное состояние, может приводить к нарушениям ритма. В то же время комбинация иАПФ с тиазидными и петлевыми диуретиками уменьшает вероятность гиперкалиемии.

Побочные эффекты:

Терапия иАПФ, как правило, характеризуется хорошей переносимостью. Частота возникновения побочных эффектов у препаратов данной группы сопоставима с таковой антагонистов кальция (амлодипин и др.) и β1-селективных адреноблокаторов (бисопролол и др.) и значительно ниже, чем у диуретиков, неселективных β-блокаторов, α2-агонистов и α1-блокаторов.

Из побочных явлений при приеме ингибиторов АПФ наиболее часто отмечаются артериальная гипотония, приступообразный непродуктивный сухой кашель, ангионевротический отек верхних дыхательных путей, явления холестаза, гиперкалиемия, протеинурия, нарушение функции почек. Риск развития почечных осложнений наиболее высок при гиповолемии (снижение объема циркулирующей крови) и гипонатриемии (снижение уровня содержания натрия в крови), причиной такого состояния может быть избыточная мочегонная терапия.

Сухой кашель на фоне приема иАПФ чаще проявляется в течение первого месяца приема препарата.  Это класс-специфичный побочный эффект иАПФ; частота его возникновения 5–20%, чаще не зависит от дозы препаратов, в основном встречается у женщин. В такой ситуации рекомендуется отменить иАПФ и заменить на блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), которые имеют те же показания, клинические эффекты, но лишены такого побочного эффекта.

ИАПФ (чаще каптоприл, зофеноприл) могут вызывать нарушения вкусовых ощущений, сухость во рту, что объясняется связыванием этих лекарственных средств с цинком, необходимым для функционирования вкусовых рецепторов. Больные, принимающие каптоприл, нередко отмечают потерю вкусовых ощущений или появление металлического привкуса во рту.

Очень редко у людей, принимающих ингибиторы АПФ, развивается отек губ или гортани. Вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если это произойдет.

На фоне иАПФ в очень редких случаях может развиваться цитопения и агранулоцитоз (изменения в общем анализе крови), риск таких изменений значительно выше у больных, страдающих диффузными болезнями соединительной ткани.

Очень важно!

1) Женщинам молодого и среднего возраста иАПФ не назначаются из-за риска тератогенного эффекта (пороки развития у плода).

Применение ингибиторов АПФ во время беременности приводит к эмбриотоксическим эффектам: в I триместре описаны аномалии развития сердца, сосудов, почек, мозга; во II и III триместрах — приводит к гипотензии плода, недоразвитии костей черепа, почечной недостаточности и даже смерти плода, поэтому ингибиторы АПФ должны быть отменены сразу же после установления беременности.

2) Категорически нельзя применять иАПФ одновременно с блокаторами рецепторов ангиотензина II (сартанами) — валсартан, лозартан и тд., а также с сакубитрил/валсартаном (Юперио) из-за высокого риска развития гиперкалиемии, гипотонии и ухудшения функции почек.

3) наличие гемодинамического стеноза АК, МК, гипертрофической кардиомиопатии (с гемодинамически значимой обструкцией) — противопоказание для иАПФ, их применение может ухудшить состояние пациента (есть риск снижения давления наполнения левого желудочка).

Противопоказания:

• индивидуальная гиперчувствительность к препаратам данной группы (включая ангионевротический отек, связанный с приемом какого-либо ингибитора АПФ, ранее);
• наследственный/идиопатический ангионевротический отек;
• тяжелые нарушения функции почек;
• тяжелые нарушения функции печени;
• рефрактерная гиперкалиемия;
• двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки с прогрессирующей азотемией;
• состояние после трансплантации почки;
• выраженная гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л);
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции;
• аортальный стеноз или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• одновременное применение с алискиреном (Расилез и его аналоги) и алискиренсодержащими препаратами.

Ваш врач может посоветовать вам принять первую дозу иАПФ, перед тем как лечь в постель, чтобы предотвратить головокружение. Головокружение может сопровождать начало приема любого лекарства, снижающего артериальное давление.

Если вы испытываете головокружение утром, попробуйте совершить около десяти движений ногами вперед-назад, прежде чем вставать. Или, возможно, вы найдете полезным свесить ноги с кровати, прежде чем присесть, а затем около минуты посидеть на краю кровати, прежде чем встать. Не торопитесь, позвольте вашему телу приспособиться. Следует избегать быстрого вставания, как из положения сидя, так и из наклонного положения, поскольку это может вызвать головокружение.