Желудочковые нарушения ритма

Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) – группа аритмий, источник которых находится в ветвях пучка Гиса, сети Пуркинье или миокарде желудочков.

Классификация желудочковых нарушений ритма

По классификалции желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНР) подразделяются на следующие виды:

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) – внеочередное сокращение. ЖЭ бывают одиночные (единичное внеочередное сокращение после своего «нормального»), парные (два подряд внеочередных сокращения после своего «нормального»).

Пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ) – 3 и более последовательных желудочковых сокращений с частотой более 110-120 в минуту. ЖТ бывает устойчивой, когда длительность ее более 30 сек и неустойчивой, длительностью менее 30 сек.

Три и более последовательных желудочковых сокращений с частотой желудочковых сокращений менее 110-120 в минуту носит название ускоренный идиовентрикулярный ритм.

Трепетание желудочков – ритмичные, высокоамплитудные, уширенные электрические отклонения желудочков с частотой более 250 в мин., волны Т не определяются.

Фибрилляция желудочков – хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте от 300 и выше в 1 мин.

По морфологии различают моно- (одинаковой формы желудочковые сокращения) и полиморфные (разные по форме, конфигурации желудочковые сокращения) ЖНР.

Этиология (причины) желудочковых нарушений ритма

Среди причин желудочковых нарушений ритма (ЖНР) можно выделить следующие:

• Органические (структурные) поражения сердца
• Ожирение, анорексия, диеты
• Эндокринные заболевания
• Поражение желудочно-кишечного тракта
• Соединительнотканные дисплазии
• Каналопатии и электрические заболевания сердца
• Нейрогенные
• Электролитные нарушения сердца
• Ятрогенные (лекарственные)
• Идиопатические

Как видно причин ЖНР много, но все их можно разделить на две большие группы:

• Связанные со структурным заболеванием сердца
• Не связанные со структурным заболеванием сердца

Среди причин, ассоциированных со структурным заболеванием сердца, можно выделить ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, различные кардиомопатии и т.д. Как правило, риск внезапной сердечной смерти у таких пациентов высокий и ЖНР требуют обязательной медикаментозной, а иногда и хирургической коррекции.

ЖНР при отсутствии явного структурного заболевания сердца могут быть связаны с электрическими заболеваниями сердца или каналопатиямии: синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия, синдром короткого интервала QT и т.д. Как правило, такие нарушения ритма считаются «злокачественными» и имеют высокий риск ВСС. Требует постоянного наблюдения и лечения.

ЖНР могут возникать также при эндокринных, нейрогенных заболеваниях, поражениях желудочно-кишечного тракта, электролитных и метаболических нарушени, приеме некоторых проаритмогенных препаратов и т.д.
Когда причина ЖНР, несмотря на тщательное обследование не найдена, такая группа аритмий носит название идиопатические. Они считаются доброкачественными, т.е. у таких пациентов низкий риск внезапной сердечной смерти. Как правило, такие нарушения ритма не требуют лечения и профилактики.

Диагностика желудочковых нарушений ритма

Диагностика при желудочковых нарушениях ритма (ЖНР) направлена на поиск причины их появления и включает следующие этапы:

• Тщательное изучение жалоб, истории заболевания и семейного анамнеза.
• Осмотр и физикальное обследование.
• Лабораторно-инструментальные методы исследования.

При сборе жалоб и истории заболевания большое внимание уделяется провоцирующим факторам, приводящем к усилению или появлению ЖНР, их купированию, а также симптомам, которыми сопровождается данное заболевание.

Жалобы при ЖНР могут существенно различаться – от абсолютной бессимптомности до сердцебиения, дискомфорта в груди, «кувыркания» или замирания сердца, загрудинной боли, удушья, головокружения, слабости, потери сознания. Наличие головокружений, потери сознания являются прогностически неблагоприятными признаками и требуют тщательного обследования.

Кроме того, немаловажным пунктом является семейный анамнез, т.е. наличие кровных родственников с таким же заболеванием и случаями внезапной сердечной смерти, что помогает оценить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Выполнение электрокардиографии в 12-ти отведениях рекомендовано всем пациентам с ЖНР.

Эхокардиография (УЗИ сердца) проводится с целью выявления структурной патологии сердца, а также оценке его функции.

Холтеровское мониторирование на 24 часа назначается с целью количественной оценки ЖНР, их распределения в течение суток.

Проба с дозированной физической нагрузкой рекомендована пациентам, если известно или предполагается, что ЖНР провоцируются физической нагрузкой, для установки диагноза, определения прогноза оценки результатов медикаментозной терапии или аблации.

При необходимости могут быть назначены такие методы исследования как МРТ, КАГ.

При подозрении на наличие врожденных синдромов проводится молекулярно-генетическое исследование.

Также выполняется ряд лабораторно-инструментальных исследований и консультация узких специалистов при подозрении на вторичные причины аритмий.

Лечение желудочковых нарушений ритма

Выбор препарата для антиаритмической терапии должен осуществляться с учётом индивидуальных провоцирующих факторов и характерных особенностей желудочковых нарушений ритма (ЖНР).

Выделяют следующие виды лечения ЖНР:

• Медикаментозный метод – антиаритмические препараты.
• Хирургические (оперативные/инвазивные) методы: радиочастотная катетерная аблация, имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Пациентам без структурной патологии сердца и отсутствии врожденных синдромов медикаментозное лечение ЖНР (прием антиаритмических препаратов) не рекомендовано, так как у этих пациентов низкий риск внезапной сердечной смерти и не требуется её профилактика.

Выбор тактики лечения всегда осуществляется совместно с врачом-кардиологом/аритмологом.

Профилактика желудочковых нарушений ритма

Профилактика рецидива желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНР) сводится к постоянному наблюдению у кардиолога/аритмолога; избегания, по возможности, провоцирующих ЖНР факторов; приему антиаритмических препаратов по показаниям.