Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом).

ТЭЛА — распространённая сердечно-сосудистая патология, которая находится на третьем месте в мире по распространенности, уступая только инфаркту миокарда и инсульту

В основе заболевания лежит повышенное тромбообразование, которое приводит к тому, что прекращается кровоснабжение легочной ткани. Очень часто заболевание развивается стремительно и может привести к гибели больного.

Важно понимать, что ТЭЛА — не самостоятельное заболевание, а осложнение какого-то другого заболевания. Коварство болезни заключается в том, что им могут заболеть как молодые (внезапная травма, беременность и т.д.), так и пожилые (лежачие пациенты или пациенты с инсультом и т.д).

Наиболее частой причиной легочной эмболии являются тромбы из нижних конечностей из-за наличия тромбоза глубоких вен.

Типы тромбоэмболии легочной артерии.

В зависимости от объёма поражения выделяют несколько типов:

• Массивная — самая опасная. Поражается более 50% объёма сосудов лёгких, и как правило, это более крупные сосуды. Само заболевание проявляется шоком. Характерна высокая летальность.
• Субмассивная — поражено 30–50% объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий).
• Немассивная — самая «благоприятная», если в контексте ТЭЛА так вообще можно говорить. Поражено менее 30% объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), клинические проявления отсутствуют либо минимальны.

В основе заболевания лежит тромбообразование, но для того, чтобы у человека запустился процесс тромбообразования необходимо наличие трех факторов (триада Вирхова):

• Нарушение кровотока (замедление тока крови) (например, при варикозном расширении вен, длительном перелете, длительных операциях и др.)
• Повреждение эндотелия (внутренний слой) сосудистой стенки, который вызывает усиление тромбообразования
• Гиперкоагуляция (сгущение крови).

Эти факторы способствуют образованию тромба, который закрывает просвет легочных артерий.

Но что происходит дальше? Из-за чего такая опасность? В чем основная причина смерти при тяжёлой ТЭЛА?

Механизм гораздо сложнее, но я постараюсь объяснить, как можно проще.
Для начала надо сказать, что правый желудочек сердца играет ключевую роль, т.к. кровь, насыщенная углекислым газом, из его полости попадает в лёгочные артерии, участвует в газообмене, насыщая кровь кислородом, а дальше насыщенная кислородом кровь течёт ко всем органам нашего организма.

Так происходит в норме. Именно из-за этих механизмов мы хорошо дышим, а наши органы не страдают от ишемии, но, если >30–50% общего просвета сосуда закрыто тромбами возникает резкий спазм сосудов. Это вызывает увеличение сопротивления легочной артерии (одной из важнейших артерий наших лёгких, именно в неё кровь попадает из правого желудочка.

Давление в этой артерии повышается (на ЭхоКГ это параметр СДЛА, который указывает на давление в легочной артерии. Нужно всегда обращать на него внимание).
Из-за перегрузки давлением тонкие стенки правого желудочка начинают растягиваться (дилатируются) и это приводит к тому, что ухудшается сократимость миокарда.
Из-за этого, кровь как бы остается в полости правого желудочка (не вся кровь вбрасывается в общий кровоток, т.к. сердце не в состоянии его прокачать). В итоге меньше крови поступает в общий кровоток — это приводит к снижению сердечного выброса и снижению артериального давления.

Факторы риска тромбоэмолии легочной артерии (ТЭЛА)

Важное значение для развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) имеют факторы риска.

Они подразделяются по степени важности.

ФАКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА:

• Протезирование тазобедренных или коленных суставов
• Госпитализация по причине сердечной недостаточности или фибрилляции предсердий (в течение предыдущих 3-х мес.)
• Обширная травма
• Инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3-х мес.)
• Ранее перенесённые эмболии и др.

ФАКТОРЫ УМЕРЕННОГО РИСКА:

• Артроскопическая операция на коленном суставе
• Перелом нижней конечности
• Катетер в центральной вене
• Переливание крови
• Химиотерапия
• Гормональная заместительная терапия (зависит от состава препарата)
• Выраженная сердечная/дыхательная недостаточность
• Лекарства, стимулирующие эритропоэз
• Прием оральных контрацептивов/гормональная заместительная терапия
• Рак (риск выше при наличии метастазов)

ФАКТОРЫ НИЗКОГО РИСКА:

Симптомы и диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии обусловлены развитием острой недостаточности правого желудочка:

• Внезапно возникшая одышка — усиливающаяся в положении сидя или стоя
• Боль за грудиной — больше характерна для эмболии крупных ветвей. Наиболее часто загрудинная боль имеет место у пациентов ИБС, переносящих ТЭЛА.
• Предобморочное состояние или обморок (связаны с выраженной нестабильностью гемодинамики и дисфункцией правого желудочка)
• Кровохарканье в виде кровяных полосок в мокроте

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Выбор методов диагностики должен основываться на основании стратификации риска и клинической картины.

• ЭКГ
• Уровни D-димера крови — если уровень D-димера нормальный, то диагноз маловероятный
• Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением является «золотым стандартом» диагностики, позволяя адекватно визуализировать ветви легочной артерии. А вот МРТ пока не может использоваться в клинической практике ввиду его низкой чувствительности и малой доступности в отделениях неотложной помощи
• ЭхоКГ: оцениваются признаки перегрузки и/или дисфункции правого желудочка (СДЛА) наличие дилатации правого желудочка
• ЧПЭхоКГ оценивается наличие подвижных тромбов в правых камерах сердца. Наличие подвижных правосторонних тромбов в сердце подтверждает диагноз ТЭЛА и связано с высокой ранней смертностью.
• Компрессионное ультразвуковое исследование вен — необходимо его проведение, т.к. в большинстве случаев источником ТЭЛА служат тромбированные глубокие вены нижних конечностей 

На практике для того чтобы исключить или подтвердить диагноз ТЭЛА достаточно провести КТ легких с контрастированием. Все остальные исследования являются уже вспомогательными для определения источника эмболии и коррекции сопутствующих состояний.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА является состоянием, угрожающим жизни пациента, в связи с чем требует экстренной диагностики и незамедлительной выработки терапевтической тактики.

В лечении важны два момента:

1 этап: лечение острого периода (длится около 3-х месяцев).

2 этап: амбулаторный, направленный на предотвращение рецидивов в долгосрочной перспективе.

После установки диагноза важно оценить степень риска пациента. Он оценивается по клиническому состоянию пациента и по шкалам оценки риска (например, PESI).

Если пациент высокого риска — рекомендован перевод пациента в реанимационное отделение и немедленное начало лечения.

Основу лечения составляют антикоагулянты, но необходимо помнить, что назначение, продление, отмена, коррекция дозировки осуществляется только врачом!

Это очень серьезная группа препаратов, которая сопряжена с высоким риском развития кровотечения.

В качестве рекомендации хотелось бы посоветовать выполнять регулярные, профилактические осмотры у врача, которые позволят избежать развития опасных осложнений.