Обмороки

Что такое обморок?

Синкопе (или обморок, с греч.) — это один из видов утраты сознания, кратковременной, обусловленной преходящим снижением кровоснабжения головного мозга. Очень часто любую потерю сознания считают за обморок, что не является правильным.
Потеря сознания — обширное понятие, которое включает в себя утрату сознания при эпилепсии, различных видах комы, инсульте, и других состояниях, а также кратковременные обмороки.

От других видов потери сознания обморок отличается тем, что возникает именно кратковременное несоответствие между потребностью головного мозга в кислороде и других веществах и поступлением крови. Главную роль в обеспечении головного мозга должным объемом крови играет артериальное давление, а оно зависит от сердечного выброса и сопротивления сосудов.

Какие обмороки бывают ?

Обмороки разделяются и классифицируются на несколько видов, в зависимости от причины и механизма:

• Рефлекторные обмороки: вазовагальные, ситуационные, синдром каротидного синуса, аффективно-респираторные приступы
• Обморок при ортостатической гипотензии
• Кардиальные обмороки
  А также нужно отличать состояния, имитирующие обморок.

Рефлекторные обмороки

Самый частый вид обмороков — это рефлекторный обморок. Он так называется, потому что механизм связан с воздействием разных факторов на рефлексогенные зоны, в результате чего либо замедляется частота сердцебиения (брадикардия), либо резко падает артериальное давление (гипотензия), либо происходит и то, и другое одновременно. В случае брадикардии сердце очень редко сокращается, что вызывает снижение поступления крови в головной мозг, а в случае гипотензии, сердце выталкивает кровь в недостаточном объеме и снижается венозный возврат. Результатом этих реакций организма становится снижение кровоснабжения головного мозга (гипоперфузия), которое носит кратковременные характер.

Вазовагальные обмороки

Вазовагальные обмороки — подвид рефлекторных обмороков.
Название происходит из двух латинских слов: Vasa (сосуды) и Vagus (блуждающий). В названии отражается механизм таких обмороков. В ответ на раздражающий фактор блуждающий нерв, который участвует в регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса , максимально включается в работу и вызывает снижение ЧСС (брадикардия) и расширение сосудов (вазодилатация). Например, к ним относятся обмороки у детей во время страха медицинских манипуляций (перед взятием крови, при виде крови, перед любым «уколом»), во время боли, а также в положении стоя, особенно при резком переходе из лежачего положения. Усугубляются такие обмороки нахождением в душном помещении, в транспорте, очереди, при усталости, недосыпе. Обычно перед потерей сознания в случае вазовагальных обмороков человек испытывает так называемую продрому или предвестники: слабость, потемнение в глазах, расплывчатость перед глазами, ощущение нехватки воздуха, зевота, тошнота.

Ситуационные обмороки

Ситуационные обмороки тоже относятся к рефлекторным обморокам, возникают, например, при мочеиспускании или дефекации, часто они случаются ночью и их еще называют условно «обмороки ночного вставания» , во время глотания, кашля, чихания, смеха. Механизм их связан с падением артериального давления в результате активации вагальных рефлексов (воздействие на блуждающий нерв) , которые вызываются натуживаем и задержкой дыхания. Тем не менее, такие обмороки требуют обследования на предмет органической патологии органов (например, пищевода).

Синдром каротидного синуса

К рефлекторным обморокам также относится синдром каротидного синуса, который встречается, в основном, у взрослых. Каротидный синус — это область в месте разделения общей сонной артерии на внутреннюю и наружную. У некоторых людей эта область слишком чувствительна к надавливанию, например тугим воротником, галстуком или при массаже, при котором происходит расширение сосудов и снижение частоты сердцебиения, что также у некоторыхлюдей вызывает кратковременную потерю сознания.

Аффективно-респираторный приступ

У маленьких детей одним из рефлекторных обмороков является аффективно-респираторный приступ, когда ребенок на фоне сильных эмоций (аффект) начинает плакать, обычно истерически,, перестает дышать (респираторный) и может потерять сознание. Существует «синий» или цианотичный тип приступа, когда обморок происходит в состоянии сильных эмоций, часто это гнев, недовольство, в ответ на замечание, отбирание игрушки, и т.д. Ребенок начинает плакать, в момент задержки дыхания на 30-60 секунд, может посинеть, после чего либо восстанавливает дыхание, либо обмякает , словно «тает на руках», это связано со снижением мышечного тонуса, либо, наоборот, выгибается дугой за счет повышенного тонуса мышц.

При «бледном типе» ребенок задерживает дыхание, может потерять потерять сознание, даже без плача. Такое может случиться в ответ на сильную боль, удар головой, испуг.
У одного и того же ребенка могут сочетаться эти типы. В тяжелых случаях такие приступы могут сопровождаться тонико-клоническими судорогами. Также, при гипоксии и задержке дыхания наступает выраженная брадкиардия, а также может случится асистолия (остановка сердца), что требует проведения сердечно-легочной реанимациии. Такие случаи редки, но некоторым детям требуется иногда даже длительное мониторирование ЭКГ. В большинстве своем аффективно-респираторные приступы благоприятны. Дебют их обычно наступает после 6 месяцев, просходят приступы к 3-4 годам, реже после 5 лет.

Обмороки при ортостатической гипотензии, или обмороки длительного стояния, возникают при длительном нахождении стоя или при переходе из горизонтального положения в вертикальное так как кровь в это время депонируется в сосудах ног, и снижается венозный возврат, соответсвенно, снижается сердечный выброс и давление. Такая гипотония встречается при заболеваниях вегетативной нервной системы, когда нарушена регуляция нормализации давления после смены положения тела. Обратная ситуация, когда обморок случается при переходе из вертикального в горизонтальное положение, их еще называют «парадоксальный обморок», он может случиться при сдавлении нижней полой вены, например у беременных на большом сроке, когда матка уже значительно увеличена. В этой ситуации также снижается поступление крови по венам в сердце. От вазовагальных обмороков ортостатические обмороки отличаются внезапностью, без предвестников.

Другие причины обмороков.

Обмороки также могут случиться на фоне анемии, например, у девушек и женщин при обильных менструациях , при диарее, рвоте, некорректном применении мочегонных препаратов, когда снижается объем циркулирующей крови, при неправильной дозировке препаратов, влияющих на давление.

Кардиогенные (сердечные) обмороки.

Своевременное обнаружение таких обмороков имеет важное клиническое значение, в прогнозе для здоровья и жизни пациента.

К сердечным причинам обмороков относятся: пороки сердца с нарушением сердечного выброса, в связи с препятствием кровотоку (стенозы аорты, коарктация аорты, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией, опухоли сердца), нарушения ритма и проводимости, сопровождающиеся как редкой частотой сердцебиения с большими паузами между сокращениями сердца (брадиаритмии, брадикардии, блокады проведения сердечного импульса), так и, наоборот, слишком частыми, но неэффективными сокращениями сердца (желудочковые тахикардии, фибрилляции предсердий и желудочков). Поэтому с любым обмороком, а особенно часто повторяющимся, нужно обязательно прийти к врачу!

В случае структурной патологии сердца происходит препятствие кровотоку при наполнении левого желудочка (например, миксомы — доброкачественные опухоли левого предсердия), либо нарушается выход крови из левого желудочка в сосудистое русло (стеноз аорты, стеноз выходного тракта левого желудочка, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией). Такие обмороки, как правило, случаются в ответ на физическую нагрузку или при ее прекращении. Обморок в этом случае является показанием к оперативному лечению.

Нарушения ритма и проводимости, как причина потери сознания, тоже встречаются у детей и подростков. Это довольно серьезная причина для обследования, так как есть угроза для жизни пациента. Здесь большое значение будет иметь семейный анамнез, то есть семейная история обмороков, либо нарушений ритма и проводимости, ношения кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов или необъяснимых смертей в молодом возрасте (до 50 лет).

Нарушения проводимости, такие как атриовентрикулярные блокады второй и выше степеней, синоатриальные блокады, синдром слабости синусового узла приводят к редкому сокращению сердца и длительным паузам между ними. Именно с эпизодами асистолии (отсутствия сокращения сердца) связана потеря сознания. В случае установления такой причины может потребоваться установка кардиостимулятора, как основного метода лечения, при неэффективности других.

При слишком высокой тахикардии (учащение сердцебиения) сердце работает быстро, но неэффективно, так как нужный объем крови не успевает «вылиться» в сосудистое русло, соответственно, снижается кровоснабжение органов и головного мозга. Обычно такие тахикардии имеют патологический характер, они могут возникнуть на фоне имеющихся заболеваний проводящей системы сердца, в том числе, наследственного характера, например, синдроме удлиненного интервала QT, синдроме укороченного интервала QT, синдроме Бругада, синдроме Вольф-Паркинсона-Уайта и других, но также могут быть и приобретенными, например при воспалении сердечной мышцы (миокардит), ишемии, при пороках сердца, при употреблении некоторых лекарств и веществ,при приобретенном удлинении интервала QT, а также спонтанными — без установленной причины.
Выявление этих заболеваний у всей семьи обязательно, поэтому при обнаружении такого состояния у ребенка, обследуют также родителей и братьев, сестер. Обмороки, связанные с аритмией, как правило, внезапные, они могут провоцироваться резкими звуками, погружением в холодную воду. Об этом обязательно следует упомянуть при обращении к врачу.

Другие виды кратковременной потери сознания, которые можно принять за обморок, при некоторых состояниях и заболеваниях.

• Эпилептические судороги, сопровождающиеся потерей сознания. Длятся, обычно, дольше, чем обморок, и часто бывает аура (предвестники).
• Мигрень с потерей сознания, головокружением, тошнотой.
• Гипервентиляционный синдром, связанный с эмоциональным стрессом, чаще у подростков: человек начинает глубоко дышать.
• Транзиторная ишемическая атака (неврологическое заболевание)
• Кома (длится дольше, встречается при критических состояниях)
• Остановка кровообращения (когда сознание не восстанавливается спонтанно)
• Падение без потери сознания
• Падение с параличом (Катаплексия)
• Психогенный псевдообморок

!!! Внимание родителей также должно быть обращено на игры детей, так как среди них популярна «игра в удушье», когда они «душат» друг друга или себя, некоторые от наступающей гипоксии получают удовольствие.

В некоторых случаях может потребоваться помощь психолога или даже психиатра, особенно, если у ребенка есть суицидальные мысли, или он мрачен, малоразговорчив, забит. Такие игры могут привести к фатальным последствиям.

Диагностика

Самым важным этапом в диагностике является подробный распрос пациента о случившемся обмороке, о предыдущих, а также об истории заболевания его и близких родственников. Также очень важно четко ответить на вопрос, был ли обморок, то есть , была ли потеря сознания, потому что иногда происходит путаница с головокружениями и потемнениями в глазах, но без потери сознания. Ну и подробности самого обморока, а также состояния до и после него, будет интересовать врача, так как поможет двигаться в наиболее правильном направлении в диагностике и тактике ведения пациента.

Немаловажным этапом в диагностике будет тщательный осмотр ребенка, измерение артериального давления на руках и ногах в нескольких положениях: стоя, сидя, лежа для установления патологического снижения давления и/или частоты сердцебиения. Для этих же целей используется такой метод, как ТИЛТ-тест, в случае подозрения рефлекторного обморока, но невозможности подтвердить его другими способами, или в дифференциальной диагностике психогенных обмороков. Для этого используется специальный стол, на который укладывают пациента. Этот стол наклоняют под разным углом, при этом пациент пассивно принимает различные положения тела, а у него в это время контролируют показатели АД, ЧСС, а также его самочувствие.
Некоторую информацию дают различные пробы с задержкой дыхания и другие, которые проводит врач.

Лабораторные анализы (ОАК, сахар крови) нужны для исключения анемии, а также воспалительных процессов. Иногда , при подозрении на ишемию миокарда назначаются «сердечные» ферменты (КФК-МВ, ЛДГ, Тропонины)

Для исключения сердечных обмороков назначаются ЭКГ, ЭХО-КГ, суточный мониторинг ЭКГ, и иногда длительное мониторирование артериального давления, реже имплантируемые устройства длительного мониторирования ЭКГ. При подозрении на несинкопальные формы и с целью исключения эпилепсии рекомендуется видеомониторинг электроэнцефалографии. Родителей тоже в некоторых случаях сложного диагноза просят записать видеомониторинг обморока (в случае частых) на камеру. Иногда, при подозрении аритмогенного обморока показано электрофизиологическое исследование, оно обычно проводится через пищевод. (ЧП-ЭФИ).

Как определить причину обморока?

Для того, чтобы понять причину потери сознания и правильно поставить диагноз, а также выбрать правильное лечение, врач будет задавать много уточняющих вопросов о случившемся, а также о семейной истории заболеваний.
Важно будет точно вспомнить, первый это случай или нет, внезапно случился или были предвестники, например, слабость, головокружение, повышенная потливость, «ватные ноги», потемнение в глазах, чувство страха. Врач спросит, на фоне чего случилась потеря сознания, чем ребенок занимался в это время, может быть у него была высокая температура, или он занимался физкультурой в этот момент, а может быть обморок случился во время мочеиспускания или дефекации, в каком положении тела случился обморок, сопровождался ли он судорогами. Иногда приходится опрашивать свидетелей (родители, братья, сестры, воспитатели детского сада, учителя физкультуры, тренеры или просто прохожие). Очень важное значение имеет упоминание об обмороках у других членов семьи, а также о ранних внезапных смертях, или неожиданных утоплениях, авариях и так далее),поэтому перед приемом у врача, по возможности ,нужно постараться вспомнить об этом и уточнить у членов семьи. Также врачу следует рассказать об уже существующих заболеваниях, состояниях и принимаемых препаратах. Вся эта собранная информация поможет в установлении причины и диагноза, в выборе правильной тактики и для оценки и предупреждения риска состоянию здоровья и даже жизни ребенка.

К какому врачу обращаться, если случился обморок?

Как правило, с обмороком или утратой сознания у детей в первую очередь обращаются к педиатру. Но так как за этими симптомами могут стоять серьезные неврологические, кардиологические или эндокринные причины, то, эти врачи тоже будут участвовать в обследовании ребенка. Надо сказать, что в большинстве своем, обмороки у детей и подростков носят благоприятный характер. Это так называемые рефлекторные обмороки, к ним относятся обмороки на фоне страха, в стоячем положении, при кашле, чихании, мочеиспускании и т.д. Но, к сожалению, за обмороками могут стоять и серьезные кардиологические проблемы, которые могут нести угрозу для жизни, поэтому игнорировать любой, даже единственный обморок не стоит. Но даже если обморок благоприятный, он все равно остается травмоопасным и влияет на образ жизни.

Как оказать помощь человеку с потерей сознания?

Первым делом, нужно исключить внешнюю угрозу, если таковая имеется: дым, дорога, уличное движение, пламя, электрический ток, вода и так далее.

Проверить, есть ли дыхание, сердцебиение. Если нет  — вызвать СМП и начать сердечно-лёгочную реанимацию.

Уложить в боковом положении для исключения западения языка, приподнять ноги, для улучшения притока крови. НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ при судорогах не совать ложки, пальцы и другие предметы в ротовую полость пострадавшему.

Если не получается уложить , то можно посадить и наклонить голову к туловищу.

Обеспечить поступление воздуха (открыть окно в помещении, ослабить воротник, галстук и т.д. )

Вызвать раздражение кожных рецепторов — потереть ушные раковины, обтереть лицо холодной водой.
По поводу нашатырного спирта: во-первых, мало кто его носит с собой, и использовать его небезопасно, так как можно попасть в глаза, а также при передозировке, аммиак вызывает угнетение дыхания. Вплоть до остановки.

При восстановлении сознания, и если пациент ориентирован, если нет внешних повреждений ротовой полости и глотки, обеспечить увеличение объема циркулирующей крови, то есть восполнить жидкость — дать попить воды.

Подробно расспросить, что случилось, что ощущал перед обмороком, зафиксировать, как быстро очнулся, сориентировался, чтобы в дальнейшем эти сведения сообщить родителям пациента и врачу.

Если человек не приходит в себя, не реагирует на речь, потеря сознания сопровождалась судорогами, тоже нужно срочно вызвать СМП.

При любом обмороке необходима консультация врача!

Лечение и профилактика обмороков.

Если врач полностью обследовал пациента, тщательно собрал семейную историю заболеваний, и отнёс обмороки к рефлекторным, то лечение будет направлено больше на профилактические меры.

Цель этих мер предотвратить обморок, распознать предвестники обморока и исключить провоцирующие факторы.

Общая профилактика возникновения таких состояний, особенно при ортостатических гипотензиях направлена на восполнение объема жидкости, то есть должен соблюдаться питьевой режим. Для здорового ребенка норма воды считается по формуле 30 мл на 1 кг массы тела. Во время жары потребность в воде увеличивается. Также пациентам с ортостатической гипотонией можно рекомендовать употребление поваренной соли для увеличения межклеточной жидкости (в отсутствие артериальной гипертензии).

Следует избегать ситуаций, при которых уже случался обморок: посещения бани и сауны, длительное стояние, резкое изменение положения тела, особенно ночью, избегать вида крови, если он приводит к такой реакции (не давать ребенку смотреть, отвлекать).

Одним из методов предотвращения обмороков является приём «противостояния», путём принятия определённой позы, а также прием контрдавления за счет сокращения мышц. Эти приемы увеличивают сердечный выброс и артериальное давление до обморока. Применять их следует в ситуациях, способных вызвать типичный рефлекторный обморок, а также в период предвестников (продромальный период) потери сознания.

Примеры:

— ребёнка или подростка обучить сжимать кулачки, как при накачивании перед взятием крови, как будто сжимать ручной эспандер или мячик-антистресс;
— скрестить ноги и сжимать, напрягая внутреннюю поверхность бёдер , как будто нужно удержать мяч
— присесть на корточки;
— вытянуть ручки в замке перед грудью;
— поставить одно согнутое колено на стульчик и немного облокотиться на него.

Фармакологическое лечение и хирургическое лечение.

Когда от нелекарственных методов эффекта нет, а частые рефлекторные обмороки негативно влияют на образ жизни, связаны с частыми рисками травматизма, то в редких случаях может потребоваться специфическое лечение.

Аффективно-респираторные приступы у детей, как правило, не требуют специального медикаментозного лечения и проходят после 3-4 лет, но иногда требуют консультации психолога для предотвращения истерик, или невролога.

Если установлена кардиогенная причина обморока, то основной задачей будет лечение основного заболевания, как его причины.

При некоторых нарушениях ритма может потребоваться антиаритмическая терапия или хирургическое лечение (радиочастотная аблация), при пороках сердца или кардиомиопатиях — лекарственная и хирургическая терапия по показаниям.

В некоторых случаях может потребоваться установка электрокардиостимулятора (выраженная АВ-блокада, синдром слабости синусового узла и др.) или кардиовертера-дефибриллятора (Синдром Бригада, синдром удлиненного интервала QT).

Если диагностирована другая причина потери сознания, то лечение будет назначено специалистом соответствующего профиля.

Выводы.

• Обморокам подвержены примерно 10-15% детей и подростков
• В большинстве своем они рефлекторные и носят благоприятный характер, тем не менее могут портить качество и образ жизни.
• В редких случаях могут быть потенциально опасными для жизни, так как являются симптомами серьезных заболеваний.

Иногда грань между обмороками и другими состояниями трудно различима, иногда есть сложности для отличия рефлекторного обморока от кардиогенного. Поэтому задача пациента и врача работать в одном направлении, не стоит утаивать никакие факты от лечащего врача.