Нитраты |ECARDIO.ONLINE

История нитратов

До того как нитраты пришли в медицину у них была интересная история.

Нитроглицерин – глицерилтринитрат был открыт в 1847 году Асканио Собреро. Итальянский химик обратил внимание на возникновение головных болей при пробе на вкус нитроглицерина. И первыми с лечебной целью его начали использовать гомеопаты при головных болях, в соответствии с принципом гомеопатии «подобное лечим подобным».

В 1851 году к исследованиям нитроглицерина присоединился Альфред Нобель, которого заинтересовала его способность к детонации. И в 1867 году смесь нитроглицерина и впитывающего его вещества он запатентовал под названием динамит. На этом и еще других своих изобретениях А.Нобель сделал целое состояние, которое потом завещал для финансирования премии за выдающиеся научные исследования, изобретения и вклад в развитие общества.

В качестве средства от стенокардии нитроглицерин впервые предложил использовать Уильям Мюррел в 1879 году. Но многие эффекты этого вещества были непонятны. Ученые наблюдали странные явления. На фабрике по производству взрывчатых веществ, в составе которых был нитроглицерин, в начале недели рабочие отмечали головную боль, слабость, сердцебиение, тошноту — «болезнь понедельника», которая прекращалась к концу недели (развитие устойчивости), и синдром отмены в воскресенье в виде появления сердечных приступов. Долгое время ученые не могли объяснить патофизиологию этих явлений. Но благодаря исследованиям Луиса Игнарро, Роберта Ферчготт и Ферида Мурад с 1977 по 1987 гг. была доказана роль оксида азота в регуляции сосудистого тонуса, за что ученые получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1998 году. Благодаря этим открытиям мы теперь знаем механизм действия нитроглицерина.

Механизм действия нитратов

Действие нитроглицерина основано на его способности к высвобождению оксида азота, который активирует гуанилатциклазу в гладкомышечных волокнах сосудов, запуская каскад реакций приводящий к их расслаблению.

Нитроглицерин оказывает сосудорасширяющее действие на периферические вены и артерии с более заметным воздействием на вены.  Соответственно, основной эффект нитроглицерина заключается в расширении вен, а значит уменьшении венозного возврата к сердцу и снижении нагрузки на левые камеры сердца. Также происходит расширение крупных артерий сердца (уже в меньшей степени, чем вен), что приводит к усилению кровоснабжения зон ишемии. И еще один эффект — расширение артерий системного кровотока, а значит, снижение системного сосудистого сопротивления и систолического давления.

Нитроглицерин относят к группе препаратов «органические нитраты». В этой группе выделяют: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. Для нас важно, что отличаются они по продолжительности действия.

Для чего используют нитраты в кардиологии

Нитраты в кардиологии используют для:

  • для лечения острого приступа сердечной боли (стенокардии)
  • для предотвращения приступа стенокардии

По особым показаниям возможно его использование:

  • для лечения сердечной недостаточности
  • для снижения повышенного давления

Какие есть лекарственные формы нитратов

Существуют следующие лекарственные формы нитратов:

  • таблетки сублингвальные (рассасывать под языком)
  • спрей сублингвальный
  • таблетки и капсулы с замедленным высвобождением
  • трансдермальный пластырь с замедленным высвобождением нитроглицерина
  • раствор для внутривенного введения

Сублингвальный нитроглицерин —  используют для купирования приступов стенокардии и для профилактики приступа при запланированной нагрузке.

Начало действия происходит в течение двух-пяти минут, а продолжительность действия составляет от 15 до 30 минут. Толерантность не является проблемой так как прием этого препарата всегда прерывистый, по требованию.

При приеме сублингвального нитроглицерина  под языком может ощущаться легкое покалывание -это нормально. Если слизистая рта сухая, то можно сделать несколько глотков воды перед тем как начать прием нитроглицерина под язык.

Таблетки нитроглицерина чувствительны к теплу и к свету! Поэтому они должны храниться в плотно закрытой темной бутылке в холодильнике, носить с собой можно не большой запас.

Внутривенные формы нитроглицерина используются только при острых состояниях в условиях стационара или реанимобиля под строгим мониторингом артериального давления.

Длительнодействующие формы нитратов:

Изосорбида динитрат — редко используется на практике. Начало его действия в течение 15-30 минут, а продолжительность действия составляет от трех до шести часов. Нет смысла принимать этот препарат более 1 раза в день из-за быстрого развития толерантности.

Изосорбида мононитрат — с пролонгированным высвобождением является обычно используемым пероральным нитратом.

Капсулы длительнодействующих форм нитратов необходимо глотать целиком, не разжевывая.

Трансдермальные формы нитратов используются редко. Частоту аппликаций и дозу подбирают совместно с врачом.

Помните, что пластырь может содержать металл. Снимите пластырь перед МРТ или кардиоверсией.

Покраснение кожи, после того как вы сняли пластырь – это нормально. Но если не проходит слишком долго, нужно обратиться к врачу.

Побочные эффекты нитратов

Все препараты могут вызывать побочные эффекты. Тем не менее, многие люди не имеют побочных эффектов или имеют незначительные.

Наиболее часты побочные эффекты, вызванные терапией нитратами:

  • гипотензия (сопровождается головокружением или обмороком)
  • головная боль
  • тахикардия

Эти эффекты обусловлены механизмом действия нитратов и часто зависят от дозы.

Также возможны следующие проявления:

  • Признаки аллергической реакции, такие как сыпь,  зуд, покраснение, отек Квинке
  • Замедление сердцебиения и перебои в сердце
  • Тошнота и рвота
  • Сухость во рту

Противопоказания к нитратам

Какие существуют противопоказания:

  • Доказанная аллергическая реакция на нитраты
  • Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.
  • Брадикардия (ЧСС менее 50 ударов в минуту) или тахикардия (ЧСС более 100 ударов в минуту).
  • Инфаркт правого желудочка.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия (с осторожностью, только после консультации с врачом).
  • Тяжелый аортальный стеноз (внезапное снижение артериального давления может привести к сердечно-сосудистому коллапсу).

Сообщите своему врачу, если вы принимаете эти препараты регулярно или периодически, прием нитратов совместно с ними противопоказан:

Аванафил, риоцигуат, силденафил, тадалафил или варденафил

Дигидроэрготамин, эргоновин, эрготамин или метилергоновин

Толерантность к нитратам

Длительный прием нитратов ограничен развитием толерантности (устойчивости) к ним, что связано с ослаблением их сосудистых действий. Механизмы развития толерантности до конца не ясны, обсуждаются несколько теорий.

Чтобы не развивалась устойчивость, необходимо следовать правилу прерывистого приема нитратов, а именно, необходимо делать адекватный интервал между приемом нитратов (8-10 часов минимум).

Есть, однако, две проблемы, связанные с прерывистой терапией:

  • Снижение переносимости нагрузок в период без нитратов.
  • Ухудшение стенокардии во время безнитратного интервала.

Однако клиническая значимость этих эффектов варьирует для разных пациентов. Поэтому подбор дозы и интервала приема и отмену нитратов должен проводить врач.

Общие рекомендации пациентам, принимающим нитраты

О чем нужно помнить при приеме нитратов:

    • Не забывайте сообщать всем врачам (даже не кардиологам), что вы принимаете нитраты, даже если прием их эпизодический.
    • Избегайте вождения автомобиля и выполнения других задач или действий, которые требуют от вас бдительности или ясного зрения, пока вы не увидите, как этот препарат влияет на вас.
    • Чтобы снизить вероятность головокружения или обморока, медленно вставайте, если вы сидели или лежали. Будьте осторожны, поднимаясь и спускаясь по лестнице.
    • Регулярно контролируйте свое артериальное давление
    • Избегайте употребления алкоголя во время приема нитратов
    • Если вам 65 лет и старше, используйте этот препарат с осторожностью. В этом возрасте побочные эффекты встречаются чаще.
    • Сообщите своему врачу, если вы беременны, планируете забеременеть или кормите грудью.

Всегда советуйтесь с лечащим врачом, если у вас есть сомнения в действии препарата. Будьте здоровы!